签约服务协议书汇总

　　甲方：XX区XX社区卫生服务中心全科服务团队

　　乙方(家庭成员代表)：

　　家庭电话：

　　手机：

　　住址：海沧区村（居）小组（社）号

　　全科服务团队：

　　负责人：

　　联系电话：

　　其他成员：

　　甲、乙双方共同确定：代表全科服务团队为乙方的家庭医生式服务第一责任人（家庭签约医生）。

　　签约医生：联系电话：

　　乙方：身份证号：服务项目：

　　成员1：身份证号：服务项目：

　　成员2：身份证号：服务项目：

　　成员3：身份证号：服务项目：

　　成员4：身份证号：服务项目：

　　成员5：身份证号：服务项目：

　　成员6：身份证号：服务项目：

　　乙方自愿邀请甲方在年月至年月为其家庭健康服务医生。甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

　　一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的项目上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务（详见服务项目）。

　　二、乙方及其家庭成员自愿接受服务项目，将自己的.身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，积极配合甲方的服务。

　　三、以上服务为基本服务项目，涉及基本公共卫生服务内容不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化个性化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

　　本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

　　解约时间：

　　解约原因：

　　甲方（盖章）：

　　乙方（盖章）：

　　甲方确认：

　　乙方确认：

　　xx年xx月xx日